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春雨醫生

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貧血

貧血是指人體外周血紅細胞容量減少,低于正常范圍下限,不能運輸足夠氧至組織產生的綜合征。臨床上常以血紅蛋白(Hb)為診斷依據,成年男性Hb<l20g/L,成年女性Hb<110g/L,孕婦Hb<100g/L即為貧血。

多見于女性和兒童

無傳染性

貧血通常缺乏特異性癥狀和體征,常僅在患者的血紅蛋白含量遠低于其正常水平時才會出現。貧血癥狀可分為兩類:一是貧血引起的癥狀,二是提示貧血可能病因的癥狀。

1、貧血引起的癥狀
貧血癥狀的有無或輕重,取決于貧血的程度和進展速度,循環血量有無改變,病人的年齡以及心血管系統的代償能力等,常僅在患者血紅蛋白含量遠低于正常水平時才會出現。常見癥狀包括:
(1)肌肉乏力:感到肌肉疲乏無力,容易勞累,是肌肉缺氧所致,為最常見和最早出現的癥狀。
(2)頭暈、頭痛、嗜睡、注意力不集中、眼花、搏動性耳鳴等非特異性中樞神經系統癥狀:貧血常見的癥狀,由中樞神經系統缺氧,造成神經細胞能量代謝障礙和腦血管擴張所致,可以出現各種非特異性的癥狀。0
(3)膚、粘膜蒼白:尤其是瞼結合膜、手掌大小魚際及甲床顏色蒼白,由血紅蛋白含量減少所致,但需要與緊張、冷空氣刺激等因素引起的毛細血管收縮相鑒別。
(4)心悸、氣促、勞力性呼吸困難:能夠耐受的體力活動量較過去下降,活動后容易出現心跳加速、氣促、呼吸困難。
(5)食欲減退,腹部脹氣,惡心,便秘等。
(6)婦女患者中常有月經失調,如閉經或月經過多。在男女兩性中性欲減退均多見。

2、提示貧血病因的癥狀
(1)慢性出血:包括長期黑便、便血、月經量過多、鼻出血、咯血等,提示可能因失血過多而貧血。
(2)皮膚、粘膜黃染:在沒有肝病病史的情況下,出現皮膚粘膜黃染,最早可見于瞼結合膜,提示可能存在溶血。
(3)彌漫性的骨痛、胸痛:提示可能存在鐮狀細胞貧血。
(4)手套襪套樣感覺障礙:雙側手和(或)足從遠端開始出現麻木、感覺障礙,提示可能存在維生素B12缺乏癥。

(1)血常規檢查
血常規是貧血診斷中最常用和重要的檢查,其中血紅蛋白濃度(Hb)是貧血的診斷和分級的依據,紅細胞容量測定則為貧血原因的鑒別提供線索。
明確貧血診斷后,根據紅細胞參數(平均紅細胞體積MCV、平均紅細胞血紅蛋白含量MCH及紅細胞平均血紅蛋白濃度MCHC)可對貧血進行細胞學分類。網織紅細胞計數可以間接反映骨髓紅系增生及代償情況。白細胞或血小板數量的變化,也可以為病因的診斷提供線索。

(2)骨髓和外周血涂片檢查
骨髓是成人的造血器官,骨髓細胞涂片可以直接反映骨髓細胞的增生程度、細胞成分、比例和形態變化,對貧血、白血病、骨髓壞死、骨髓纖維化或大理石變、髓外腫瘤細胞浸潤等具有診斷價值。但必須注意骨髓取樣具有局限性,當骨髓檢查與血常規有矛盾時,應做多部位骨髓檢查。
外周血涂片可觀察紅細胞、白細胞、血小板數量或形態改變,有否瘧原蟲和異常細胞等。

(3)貧血的發病機制檢查
懷疑缺鐵性貧血,需要完善鐵代謝及引起缺鐵的原發病檢查。
懷疑巨幼細胞貧血,需要完善血清葉酸和維生素B12水平測定,及導致此類造血原料缺乏的原發病檢查。
懷疑失血性貧血,需要明確原發病,或出血部位及原因。
懷疑溶血性貧血,則需要結合,可發生游離血紅蛋白增高、結合珠蛋白降低、血鉀增高、間接膽紅素增高等。有時還需進行紅細胞膜、酶、珠蛋白、血紅素、自身抗體、同種抗體或PNH克隆等檢查;骨髓造血細胞的染色體、抗原表達、細胞周期、基因等檢查;以及T細胞亞群及其分泌的因子或骨髓細胞自身抗體檢查等。

貧血的診斷需要根據血紅蛋白濃度明確診斷和分級,并根據病史、臨床癥狀和其他實驗室檢查資料進一步診斷貧血的類型和病因。

1、貧血的診斷與分級:
血紅蛋白濃度(Hb)是貧血的診斷標準。在我國海平面地區,成年男性Hb<l20g/L,成年女性Hb<110g/L,孕婦Hb<100g/L即診斷為貧血。
進一步對貧血的嚴重程度分級:
(1)成年男性Hb在120~ 90g/L之間,成年女性Hb在110~90g/L之間為輕度的貧血;
(2)Hb在90~60g/L之間為中度的貧血;
(3)Hb在60~30g/L之間為重度貧血;
(4)Hb在30g/L以下為極重度的貧血。

2、貧血的細胞學分類:
根據紅細胞參數(平均紅細胞體積MCV、平均紅細胞血紅蛋白含量MCH及紅細胞平均血紅蛋白濃度MCHC)可對貧血進行初步細胞學分類:
(1)大細胞性貧血:MCV>100fL,MCHC在31~35%之間,代表紅細胞平均容積增大,紅細胞平均血紅蛋白濃度正常。見于如巨幼細胞性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、肝病及甲狀腺功能減退等。
(2)正細胞性貧血:MCV在85~100fL之間,MCHC在31~35%之間,代表紅細胞平均容積和紅細胞平均血紅蛋白濃度均正常。見于急性失血后貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、脾功能亢進、慢性腎衰竭引起的貧血等。
(3)小細胞低色素貧血:MCV<80fL,MCHC<30%,代表紅細胞平均容積減小,紅細胞平均血紅蛋白濃度明顯減少。見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、慢性病性貧血及鐵粒幼細胞性貧血等。

3、貧血的病因分類:
根據貧血的病因和病理生理學特點,主要分為三種類型:
(1)紅細胞丟失過多:包括各種原因引起的急性、慢性失血。
(2)紅細胞破壞過多包括:
a)遺傳性貧血:地中海貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥、蠶豆病等等;
b)溶血性貧血包括免疫性貧血、血型不合輸血、以及藥物性溶血性貧血、機械性溶血性貧血(如由人工心臟瓣膜引起)。
(3)紅細胞生成減少:
a)造血干祖細胞異常:再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血、先天性再障、骨髓增生異常綜合癥等;
b)造血原料不足:缺鐵性貧血、慢性病貧血、巨幼細胞性貧血等。

(1)對癥治療
重度貧血患者、老年或合并心肺功能不全的貧血患者應輸紅細胞,糾正貧血,改善體內缺氧狀態;急性大量失血患者應迅速恢復血容量并輸紅細胞糾正貧血。
對貧血合并的出血,感染,臟器功能不全應施予不同的支持治療;多次輸血并發血色病者應予去鐵治療。
(2)對因治療
針對貧血發病機制的治療,如:缺鐵性貧血補鐵及治療導致缺鐵的原發??;巨幼細胞貧血補充葉酸或維生素B12;自身免疫性溶血性貧血采用糖皮質激素或脾切除術;腎性貧血和ACD等采用EPO;再生障礙性貧血、嚴重地中海貧血等可采用造血干細胞移植等。

1、對癥護理
指導病人合理休息與活動,輕度貧血可適當活動,中度或重度應臥床休息。
2、飲食護理
(1)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。
(2)缺鐵性貧血者增加含鐵豐富食物,如動物肉類、肝臟與血、蛋黃、海帶、木耳和鐵強化食物等,但不應與減少食物鐵吸收的食物或飲料同服(如濃茶、咖啡、牛奶等)。
(3)巨幼細胞貧血者進食富含葉酸的新鮮蔬果和富含維生素B12的肉蛋類食物。
(3)病情觀察觀察病人的面色、皮膚和粘膜、以及自覺癥狀,監測血象等。
3、用藥護理
(1)遵醫囑服用鐵劑,可預防貧血。
(2)服用時需要注意:
①主要不良反應是惡心、嘔吐及胃腸道反應,應飯后或餐中服用,從小劑量開始。
②避免與牛奶、茶、咖啡、抗酸藥和h2受體拮抗劑同服。
③水劑的鐵劑使用吸管,避免牙齒及舌染黑。
④向病人解釋服藥后大便顏色改變,及消除病人顧慮。
⑤防止鐵中毒。
(3)如考慮葉酸或維生素B12缺乏導致的貧血應該遵醫囑給予維生素B12、葉酸等。注意肌注維生素B12偶有過敏反應。
(4)肌注維生素B12偶有過敏反應

平時應多吃含鐵豐富的食物,如瘦肉、豬肝、蛋黃及海帶、發菜、紫菜、木耳、香茹豆類等。要注意飲食的合理配合,如餐后適當吃些水果,水果中含有豐富的維生素C和果酸,能促進鐵的吸收。而餐后飲用濃茶,則因鐵與茶中的鞣酸結合生成沉淀,影響鐵的吸收。另外,用鐵鍋烹調食物,對預防貧血大有益處。
葉酸和維生素B12也是造血必不可少的物質。新鮮的綠色蔬菜、水果、瓜類、豆類及肉食中,含有豐富的葉酸,肉類及肝、腎、心等內臟中,含有豐富的維生素B12, 但經高溫烹調后,可使50%以上的葉酸和10—30%的維生素B12遭到破壞。因此, 生活中既要注意飲食多樣化,又要講究烹飪技術,盡量避免過度蒸煮食物。

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