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春雨醫生

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肺炎

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥??捎杉毦?、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物,以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。臨床主要癥狀為發熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血,可伴胸痛或呼吸困難等。幼兒性肺炎,癥狀常不明顯,可有輕微咳嗽。細菌性肺炎采用抗生素治療,7~10天多可治愈。病毒性肺炎的病情稍輕,抗生素治療無效。

無特發人群

無傳染性

臨床表現
多數起病急驟,常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因,約1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。
1、寒戰與高熱
典型病例以突然寒戰起病,繼之高熱,體溫可高達39℃~40℃,呈稽留熱型,常伴有頭痛、全身肌肉酸痛,食量減少??股厥褂煤鬅嵝涂刹坏湫?,年老體弱者可僅有低熱或不發熱。
2、咳嗽與咳痰
初期為刺激性干咳,繼而咳出白色粘液痰或帶血絲痰,經1~2天后,可咳出粘液血性痰或鐵銹色痰,也可呈膿性痰,進入消散期痰量增多,痰黃而稀薄。
3、胸痛
多有劇烈側胸痛,常呈針刺樣,隨咳嗽或深呼吸而加劇,可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激隔胸膜引起劇烈腹痛,易被誤診為急腹癥。
4、呼吸困難
由于肺實變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。病情嚴重時影響氣體交換,使動脈血氧飽和度下降而出現紫紺。
5、其他癥狀
少數有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴重感染者可出現神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。
體征
肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容,雙頰緋紅,皮膚干燥,口角和鼻周可出現單純性皰疹。有敗血癥者,皮膚黏膜可有出血點,鞏膜黃染,心率增快或心律不齊。革蘭陰性桿菌肺炎病變范圍大者,可有肺實變體征,雙肺下野及背部可聞及濕性啰音。肺炎支原體肺炎患者體征多不明顯,可有咽部中度充血,肺部干、濕啰音,耳鏡可見鼓膜充血、甚至出血,呈炎癥性改變。病毒性肺炎胸部體征亦不突出,有時偶爾可在下肺聞及濕啰音。

1.血常規檢查
包括血白細胞總數及分類。如果白細胞總數超過10×109個/l,中性白細胞百分比超過70%,則提示為細菌引起的肺炎。淋巴細胞升高,則提示為病毒引起的肺炎。老年或幼兒可能增高不明顯。
2.痰培養
痰液標本盡可能在應用抗生素前采集。直接涂片,光鏡下觀察細胞數量,每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個,白細胞>25個,或鱗狀上皮細胞/白細胞<1:
2.5,可作為“合格”標本接種培養。痰定量培養分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml,可認為是肺炎的致病菌;≤104cfu/ml,則為污染菌;介于兩者之間,應重復痰培養。連續二次分離到相同細菌,濃度105~106fu/ml,可認為是致病菌。
3.血和胸腔積液培養
血和胸腔積液培養是肺炎病原學診斷的方法。血和痰培養分離到相同細菌,可確定為肺炎的病原菌。由于血或胸腔積液標本的采集均經過皮膚,故需排除操作過程中皮膚細菌的污染。明確病原學診斷有助于臨床治療,尤其對于醫院獲得性肺炎。
4.X線胸片檢查
這是肺炎的重要檢查方法,有助于肺炎的診斷。
5.ct、MRI檢查
對于經X線胸片檢查不能確診的患者,可進行ct、MRI檢查,以明確診斷。
6.免疫學檢測
用已知抗原或抗體與待測標本的抗體或抗原發生反應,借助肉眼、熒光或核素標記技術進行定性或定量測定。優點是快速、簡便、不受抗菌治療的影響。

診斷方法
對于肺炎的診斷,胸腔x光照射肺部出現浸潤現象是診斷肺炎的黃金標準,支持性的診斷方法則是由病患的痰液或血液進行微生物的培養。當懷疑有肺炎時,通常會進行血液檢查:完全血球計數可以顯示出嗜中性球的增生(除了某些免疫不全或嗜中性球減少癥的病患之外).若病情發展為敗血癥,病患的腎功能可能有下降的情形。在離子的測定方面,通常由于肺炎的肺部組織釋出抗尿激素而導致納離子的降低。
若為院內感染或是因免疫不全所造成的肺炎,其診斷會比較困難,甚至可能需要進行肺部的斷層掃描以區分可能造成肺炎的原因(例如肺栓塞)。若病患亦有其它的癥狀或不適(例如血管炎,肉狀瘤病或是肺癌等)時,斷層掃描亦具有其應用性。
鑒別診斷
肺炎需與以下疾病進行鑒別:肺結核、肺癌、急性肺膿腫、肺栓塞。
還需排除非感染性肺部疾病,如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。
伴劇烈的胸痛時,應與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。相關的體征及X線影像有助鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎,咯血較多見,很少出現口角皰疹。下葉肺炎可能出現腹部癥狀,應通過X線、B超等與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進行鑒別。
1、肺結核
多有全身中毒癥狀,午后低熱、盜汗、疲乏、無力、體重減輕、失眠、心悸等癥狀。X線胸片可見病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不勻,消散緩慢,且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核桿菌。常規抗菌藥物治療無效。
2、肺癌
常有吸煙史。有咳嗽、咳痰、痰中帶血癥狀。血白細胞計數不高,痰中若發現癌細胞可以確診??砂榘l阻塞性肺炎,經抗生素治療后炎癥不易消散,或可見肺門淋巴結腫大,有時出現肺不張。必要時做ct、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查。
3、急性肺膿腫
早期臨床表現相似。隨著病程進展,咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X線片顯示膿腔及液平面。
4、肺血栓栓塞
肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素,可發生咯血、暈厥,呼吸困難較明顯,頸靜脈充盈。X線胸片示局部肺紋理減少,可見尖端指向肺門的楔形陰影,常見低氧血癥及低碳酸血癥。d-二聚體、ct肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。
5、非感染性肺部浸潤
需排除非感染性肺部疾病,如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。

患者除了臥床休息、大量飲水、吸氧、積極排痰外,肺炎治療的最主要環節是抗感染。細菌性肺炎的治療包括針對病原體治療和經驗性治療。前者根據痰培養和藥物敏感試驗結果,選擇體外試驗敏感的抗菌藥物;后者主要根據本地區肺炎病原體流行病學資料,選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物。此外,還根據患者的年齡、基礎疾病、疾病嚴重程度、是否有誤吸等因素,選擇抗菌藥物和給藥途徑。

疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩定后可將靜脈途徑改為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天,多數患者要 7~10天或更長療程,體溫正常48~72小時,無肺炎任何一項臨床不穩定征象可停用抗菌藥物。
肺炎臨床穩定標準為:
①體溫≤37.8℃;
②心率≤100 次/分;
③呼吸頻率≤24次/分;
④血壓:收縮壓≥90mmHg;
⑤呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度≥9o%或pao2≥60mmHg;
⑥能夠經口進食;
⑦精神狀態正常。

治療有效的臨床表現為體溫下降、癥狀改善、臨床狀態穩定、白細胞逐漸降低或恢復正常,而X線胸片病灶吸收較遲。如 72小時后癥狀無改善,其原因可能有:
①藥物未能覆蓋致病菌,或細菌耐藥。
②特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、病毒等。
③出現并發癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)。
④非感染性疾病誤診為肺炎。
⑤藥物熱。需仔細分析,作必要的檢查,進行相應處理。

1.青壯年和無基礎疾病的社區獲得性肺炎

選用青霉素類、第一代頭孢菌素類等抗生素,因我國肺炎鏈球菌對大環內酯類抗菌藥物耐藥率高,故對該菌所致的肺炎不單獨使用大環內酯類抗菌藥物治療,對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸道感染有特效的氟喹諾酮類(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星).

2.老年人、有基礎疾病或需要住院的社區獲得性肺炎

選用氟哇諾酮類、第二/三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑,或厄他培南,可聯合大環內醋類。

3.醫院獲得性肺炎

選用第二/三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。

4.重癥肺炎

首選廣譜的強力抗菌藥物,足量、聯合用藥。初始經驗性治療不足或不合理,而后根據病原學結果調整抗菌藥物,其病死率均高于初始治療正確者。重癥社區獲得性肺炎選用β-內酰胺類聯合大環內醋類或氟喹諾酮類;青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫院獲得性肺炎可用氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯合抗假單胞菌β-內酰胺類、廣譜青霉素/β-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種,必要時可聯合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。

肺炎日常護理
1、定時測血壓、體溫、脈搏和呼吸。
2、觀察精神癥狀,是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。
3、觀察有無休克早期癥狀,如煩躁不安、反應遲鈍、尿量減少等。
4、注意痰液的色、質、量變化。
5、密切觀察各種藥物作用和副作用。
肺炎對癥護理
1、根據病情,合理氧療。
2、保證靜脈輸液通暢、無外溢,必要時置中心靜脈壓了解血容量。
3、按醫囑送痰培養2次,血培養五次(用抗生素前)。
4、高熱護理見高熱護理常規。
5、胸痛、咳嗽、咳痰可采取對癥處理。
一般護理
1、飲食護理,給予高營養飲食,鼓勵多飲水,病情危重高熱者可給清淡易消化半流質飲食。
2、注意保暖,盡可能臥床休息。

肺炎日常預防:
1、平時注防寒保暖,遇有氣候變化,隨時更換衣著。
2、戒除吸煙,避免吸入粉塵和一切有毒或刺激性氣體。
3、加強體育鍛煉,增強體質。
4、進食或喂食時,注意力要集中,要求患者細嚼慢咽,避免邊吃邊說,交食物嗆吸入肺。
健康教育:
1、飲食指導
進高蛋白,高熱量,高維生素易消化的半流質食物。對伴有發熱的肺炎患者應注意多飲水這樣不僅可使機體水分的丟失得到補充,還有利于細菌毒素的排泄及降低體溫。多食用水果,不要大量食用辛辣油膩食物。對于原有慢性肺病的肺炎病人,要注意食用高蛋白食物
2、休息與活動指導
發熱者要臥床休息,注意保暖,保持室內空氣清新,鼓勵患者每隔1h進行深呼吸和有效咳嗽。臥床患者應注意翻身,每4h為患者叩背排痰一次?;謴推谶m當活動,應增加休息時間,堅持深呼吸鍛煉至少要持續4-6周,這樣可以減少肺不張的發生;還要避免呼吸道的刺激,如吸煙,灰塵,化學飛沫等;盡可能避免去人群擁擠的地方或接觸已有呼吸道感染的患者。

好評醫生-肺炎
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